按：本文为第十三届国际经方学术会议第十四届全国经方论坛暨经方应用研修班，当代经方家黄仕沛教授讲座（2023年6月24日）《附子临床应用若干问题的思考》的讲课录音整理文字版。
谢谢大会主持人，刚才陈老（陈雁黎教授）讲的几乎是讲了我想讲的内容，所以我现在只是补充一下，我今天的题目呢，是附子临床应用的一些问题的思考。提出是思考啊，不是结论，让大家在使用附子之前的时候呢，多点思考啊，多点临床。
我感觉学中医啊，应该以《伤寒论》为依规，那么学经方呢，当然就以张仲景的书为依规了，对吧？所以我们广东有一位经方大家，我经常提到的陈伯坛，陈伯坛先生呢，他讲了一句话：“仲景书，跳出旁门可读。”后面呢，还有一句，是什么呢？“犹如段师琵琶，须不近乐器十年方可授”，什么意思呢，就是我们学张仲景的东西要跳出旁门，什么叫旁门？大家知道啊，不是张仲景的东西，就是旁门。
那么我们研究《伤寒论》研究中医的时候呢，就应该以张仲景《伤寒杂病论》为依规了，以仲景解仲景。那陈伯坛先生，那个很有深意的，他后面那句话，犹如段师琵琶，就是宋代有一个弹琵琶的高手，姓段的，他教人弹琵琶的时候呢，必须不近乐器十年，就是你其他的乐器不要再学了，那才能学好我的琵琶，那么我们学经方也是一样。
那么我们今天讲附子的时候呢，其实啊就是围绕张仲景，他是怎么说的，他是怎么用的，我们就用，所以张仲景使用附子，我认为是最安全、最有效的。所以我们上面就提出一些讨论。
附子大家都知道，是经方的要药，自古以来，伤寒派的医生呢，都喜爱用附子，被认为是回阳救逆的第一药。明代的张景岳，他把附子归纳到“药中四维”里面，四维是良将、良相；附子是良将，附子、大黄乱世之良将，所以附子在我们平常是很多用，很重要的。
刚才陈雁黎陈老讲到的，也是我们最关心的，附子的用量问题是我们值得思考的，或者是值得反思的。张仲景用附子通常是一枚，最多是三枚，急救回阳的时候就用一枚，并且是生用的。
第三个问题呢，就是温养阳气，大多是用一枚的，急救回阳也是用一枚啊，但是温养阳气的也是一枚，温经。用重剂量的多是治疗风湿相搏、历节风等等，就是止痛的，量多。
再一个特点呢，急病的时候就用快煎，刚才陈老也讲过了先煎的问题。但仲景从来没有先煎附子，我们现在开一个处方，有附子的时候，药房问为什么不写先煎啊？所以，仲景的规律是急病快煎，重用的时候就久煎，稍微久煎。我们用一枚附子的有23首方，用1.5枚的，一枚半的只有两个方，就是白术附子汤跟术附子汤，白术附子汤是《金匮要略》的，那《伤寒论》呢，是桂枝附子去桂加白术汤，其实也是白术附子汤，但是用量不一样，《伤寒论》的白术附子汤（去桂加白术汤）呢，是三枚，《金匮要略》的白术附子汤，是一枚半。甘草附子汤、桂枝附子汤、白术附子汤，这三个方呢，我们叫风湿三方，都是治风湿的，用量也是多的。
附子的用量，我刚才说了，伤寒派的医生大多喜爱用附子，比如我们广东的伤寒四大金刚之一的黎庇留先生的经方一样，他这本医案呢，有46个案，46个案里面有25个案是用真武汤、附子理中汤、四逆汤、桂枝附子汤，但是他这本书里面没有写附子的用量，很可惜，他这个量没有写，只是说用真武汤，真武汤他到底用量是多少，他没有说。这25个案里面只有一个案是清楚的写用五六钱到一两，这个用量。
另外一个四大金刚之一的陈伯坛，陈伯坛先生的医案，流传于世的只有11个案，他也是善用那个附子，现在我这个处方呢，是流传下来的他的手迹，看到他用附子多少啊，他这个方是甘草附子汤，甘草附子汤他用附子三两，炮附子三两啊，差不多就90g了，那其它的医案呢，他都没有写份量，但是陈伯坛先生，人称“陈大剂”，90g附子已经是陈大剂了，那么往后一点呢，近代的吴佩衡先生他用附子是160g、400g，李可老先生就更厉害啊，60g到300g。
那个他们的经验也是值得我们去参考，但是对于这样的用附子的，我们怎么看呢？不能说他没效，也不能说他不对，我只是按张仲景的用药规律来评价他，我们广东30年代的时候，陈伯坛的年代，也是那个曹颖甫的年代，广州有一位医生，姓谭的，这个医生呢，他就喜爱用一些温燥的药，辛温的药，用的剂量很大，一服药大概是四十两，四十两就是两斤多了，差不多三斤了，就一公斤的药，疗效也不错，很多病人。后来呢，我们中医界里面就有人对他有些好奇，有一位中西汇通的学者，他是西医，后来到了香港，到了香港呢，跟陈传仁先生一个诊所，这位张公让先生呢，他就观察过那个谭医生的用药。
因为谭医生的用药呢，用一大坛水啊，一大包就是2公斤嘛，用了一大锅的水来煎，他得出的那个评论是什么呢？“久煎药效就消失殆尽，虽大剂犹小剂也”，他说就是你用的太多的话就等于小剂量，用的太大剂量的话，超大剂量的话就是小剂量，虽大剂犹小剂。与此同时，我认为超大剂量的时候用的，我们煎出来的已经是饱和溶液对吧，饱和溶液，就是你用多少附子，它都只能溶解这么多。
我们学物理的时候学过饱和溶液对吧，所以啊，有人问我怎么看待火神派的附子的用量呢，我就经常就根据张公让先生的观点来回答，我们超大剂量不一定是真的令人知道的剂量对吧，加上久煎，久煎已经破坏了附子的有效成分。
那么我们用量的时候呢，要注意的是，仲景的八个方，就是回阳救逆的八个方，四逆汤的类方嘛，都是用附子一枚，通脉四逆汤，通脉四逆加猪胆汁汤，就是用大的一枚啊，大根附子一枚相差不会很远对吧。
那么仲景用的非常谨慎，他只是用一枚，那我们思考一下，为什么仲景在这么重的病，救治垂危病人的时候不重用了呢，好像我们现在的破格救心汤，李可老先生的破格救生汤三百克以上，那仲景为什么只是用一枚呢？我们学《伤寒论》都知道张仲景不会骗人的对吧？他是实话实说的，所以一枚的附子到底多少呢？
那么一枚附子是仲景用的最小的用量，也是生附子的常用量，仲景的生附子，最多是大的一枚，那么《本草纲目》说生附子一枚，一两者难得，就是一枚附子啊，有长到一两的，那就很难得了。李时珍说的当然有可能，古代的时候那个附子都是野生对吧，个头不会很大，我们现在的附子的个头可能会大一点。
所以李时珍说:”土人云但得半两以上者，皆良”，但得半两者，这都是很好的，就是一枚附子，大概是半两到一两。
那么陆渊雷先生呢？他又说我们现在的附子大多用盐渍，饱含水分，有了盐了嘛，一枚大概是八钱到一两，大的是二两。我就在药房里面随手拿出八片，张仲景的附子，附子一枚破八片嘛，八片的附子我称过，大概是15g。所以，汉代的附子，野生的附子啊，不会多于15g。
四逆汤呢，大家要注意，就分两服的，每服就不会超过7-8g生附子，分两次服嘛，我们那个方后是那么说的：附子一枚，生用去皮破八片，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服。就是服两次，那么我们八片的附子，服两次，每服最多不过七八克。
他用的量这么少，就能达到回阳救逆，起死回生，这个效果。
同时，我们也可以看到，它煎煮的水呢不会很多，因为什么呢？四逆汤的时候呢，是急救的时候用是吧？分秒必争，如果我们300多克的附子煎药，要再煎那个几个小时，几个小时的时候，人都死了对吧？所以张仲景的时候是快煎，急用就快煎，所以如果大剂久煎的时候，那个就会耽误时间啊，600ml的水煮成四逆汤，就用600ml的水煮成300g，我试过，大概是20分钟。20分钟就可以喝了。
那如何久煎，刚才我说的那个谭医生啊，用这个大包，大锅来煮，要煎几个小时，那个病人就死了，对吧？所以张仲景有他的意思，不久煎。所以刚才陈老说，不应该先煎，对吧，尤其是急救回阳的时候，久煎人就死了。不久煎的另外一个意思呢，是尽量不破坏它的有效成分。有人研究，因为附子，武火就是大火，急煎一小时之内，毒性的分解是最高的。所以不用久煎，久煎就破坏了那个有效成分，就是毒性，因为附子好像我们的毛地黄一样，它的有效量跟中毒量非常接近。
多于一枚的，大多不是急救的方。尤其是炮附子，炮附子仲景没有用在急救。我们刚才说了三枚的两枚的一枚半的，这些方都不是急救的。
但是用的附子的量多呢，那个水量就肯定多，对吧，比如黄土汤，黄土汤（附子）三两，（也就是）附子三枚，要八升的水煮到三升，我们那个四逆汤，是以三升的水煮成一升二合。用八升的水，当然比用三升的水，就是时间比较长了是吧，相对来说。所以如果用三枚的附子，要起码五十分钟以上。
第二个问题呢，就是生附子跟炮附子的问题的思考。仲景的方里面八个方是生附子，其余都是炮附子，这八个生附子的方啊，都是急救回阳的，四逆汤的类方，所以急救的时候用生附子，也是仲景的用药特点。
用量都是一枚去皮破八片，有两个方是用大的一枚，其实四逆汤方后说强人可大附子一枚，干姜三两，这个就是通脉四逆对吧，通脉四逆汤其实就是四逆汤的加强版，只不过是更重，病情更重。所以我们看到，用生附子的时候，附子加量，干姜随之加量，陈老刚才也提到了，对吧，干姜很重要，用大的附子的时候，干姜就用三两要多。
回阳救逆的方肯定与干姜同用，但是炮附子的方呢，就很少跟干姜同用。桂枝加附子汤是生姜不是干姜，其他的方，除了乌梅丸，除了理中汤加附子是用干姜，其他都是生姜，所以啊，有人说附子无姜不热，其实附子不用生姜不用干姜的时候很平和，不是我们想象的那个样。从这个问题来看，我们用附子一定要急救回阳的时候，一定离不开干姜，所以四逆汤呢，是以甘草干姜汤为基础，附子只是辅助，我们从仲景的原文可以理解，四逆汤回阳之功就在干姜、甘草，附子只是温经助干姜甘草回阳。
《伤寒论》的29条、30条里面都隐隐约约的提到这个问题。29条说，“作甘草干姜汤，以复其阳”，为什么不用附子呢？只是用甘草干姜汤就复阳了，以复其阳。第30条，“更饮甘草干姜汤，夜半阳气还，两足当热”，又补充了一句“附子温经”，那温经就不等于回阳啊，所以回阳还是以干姜为主。当然三个药同用的，温经回阳急救，临床实践也证明了这个问题。另外附子跟干姜甘草同用，也是解毒的一个方法，也是减轻附子的毒的一个方法。
生附子的毒性明显是大于炮附子，刚才陈老也讲了对吧，他说是三倍，但是在附子中毒的现象里面，从《伤寒论》、《金匮要略》里面看，附子中毒的现象显露在八首生附子的方里面看不到，就是说一枚的生附子不会中毒，张仲景告诉我们一枚生附子不会中毒。但是三枚两枚，《伤寒论》里面呢，都有显露那个中毒的现象，所以，这个一枚的用量不大，有可能就有效，不会中毒。
不过，我们很少见到生附子的临床应用的报告，包括了我手头上几十本的古今医案，用四逆汤的，都没有明确的像张仲景说的那样用生附子，到底有没有试过用生附子来治急救回阳，那实际案例呢，我很少看到。那刚才说的广东的陈伯坛、黎庇留，他们都善用附子，但是他们的书里面啊，都没有说生附子的，没有注明是用生附子，只是用四逆汤，是不是生附子不知道，其他的医案也是一样，这是一个谜。医案里面可以看到四逆汤案例使用生附子的，凤毛麟角。
我们看到的一个，陈明老师的《伤寒名医医案精选》，以及《金匮名医验案精选》，这两个，有十例用四逆汤的，只有一例是用生附子，但是这一例只不过是阴缩，不是亡阳的病。陈伯坛传世的十一个医案里面，用四逆汤的案里面，也没有写明药方，没有说是生附子，更没有说份量。陈伯坛的弟子程祖培先生，他有一个四逆汤的医案，但是用炮附子。
就是说啊，近代的人物，包括了古代张仲景以后用生附子的医案很少见，包括了许叔微、大塚敬节、刘渡舟、李可等等，他们都没有说是用生附子，这是一个谜，大家思考。
近代的经方家，有人说只有两个嘛，一个是曹颖甫，一个就是吴棹仙，当然近代的经方家不止两个人，只不过是当时那个任应秋先生说的，他可能对经方也不太了解。
不过吴棹仙先生呢，是一个很好的经方家，但是他的医案里面也没有用四逆汤生附子，倒过来，附子泻心汤就是三黄泻心汤加附子，他反而用生的一两，没有中毒的现象，但不是急救回阳，虽然有少阴的症状，蜷卧啊等等，但是那个以热为主啊，浮热为主。
很多书都没有写生附子，所以我们在临床上急救回阳是否一定要用生附子，那张仲景一定用生附子对吧？但是我们后世很少见到用生附子急救回阳，所以生附子是否疗效会更好，就不知道了，大家思考。那么炮附子的应用呢，就很广泛了，对吧。
张仲景用附子只有生、炮两种，我们推测张仲景用的附子是用鲜的附子，就是生附子，新鲜的，为什么呢？新鲜的附子呢，是没有经过炮的，炮是火字旁那个炮，四逆汤方后说，附子一枚破八片啊，生附子一枚，去皮破八片，如果是干的附子是不能去皮的，去不得皮的，如果是干的，那个附子的皮是很难去的，这肯定张仲景当时用的生附子是新鲜的附子。但是新鲜的附子就容易腐烂，所以我们后世，看慢性病的时候就用炮附子，炮附子可以解毒，也容易保存。但是急救的时候，仲景是用生的。
但是现在的附子里面有盐附子、黑附子、黑顺片、白附片等等，添加了很多物料，包括“胆巴水”，其实都是为了防腐，不是为了解毒，但是炮是解毒，炮这个方法是解毒，那现在的白附片什么的有没有炮过，我就不知道了，但是它是经过煮的，不是炮。
如果用胆巴水加工的附子就比较硬，有苦味，正常的附子有轻微的麻舌感，没有苦涩的味，所以现在附子的炮制到底应该是怎么样呢？那就不是我们的领域范围了。我们以前的中医，为了疗效，往往也为了安全起见，不相信市面上的那个炮制，往往是自己炮制附子。
我有一个学生，在新会，他在一个旧书摊，新会是陈伯坛先生故乡，陈伯坛先生在我们广东，40年代50年代之前，威望很高的，可谓家喻户晓的一个医生，但是他过不了长江，因为他的熟人都是讲广州话的，很难懂，有些是广州，广州的语法，读过《伤寒论》就是广州的语法，他不是谦虚啊，不是谦虚我曾经读过《伤寒论》，不是，他说你们读的《伤寒论》都不对，应该再读，再读就是广东话了。陈伯坛的孙女是我的师姐啊，我跟他孙女说，你祖父读过《伤寒论》过不了长江的，哈哈。但是在广东一代，他很有威望。
我这个学生，在一个旧书摊花了2万块买了陈伯坛一本很薄的那个手抄本的文章，大概有五六篇文章。我说你啊，一纸千金啊，五六篇文章2万多块啊，他都去买，买了回来给我，看看不是陈伯坛的手迹，但是是一些陈伯坛的追随者抄的，我后来把这个版本就送给陈伯坛的孙女，我的师姐，她说不是陈伯坛的手迹，但是，是陈伯坛的文章，这篇是陈伯坛写给一个病人的一个朋友的信，里面讲怎么炮制附子，陈伯坛自己家里经常就有炮附子，方便病人。
附子用炮就不是一般的煮，就用明火炮，它起到什么作用呢？保存，不会腐烂，另外没有添加剂，第三解毒。所以陈伯坛的甘草附子汤，他用的是炮附子三两。在当时，已经是很大量，所以叫陈大剂，他这个符号呢，是他专有的，因为他的药去药房配，其他药房不配，他就写了这个暗号，陈伯坛的处方就告诉药房有这个暗号你就配，没有这个暗号就不是我的处方，就不配，就这样的。所以这个炮附子三两已经很重。这个是甘草附子汤，你看陈伯坛的处方很精炼，没有加减一味的，都是用仲景的原方。
第三个问题就是附子功用的思考，附子是不是补药呢？我看了十几年前火神派兴起的时候，很多中医爱好者就把四逆汤当做是补药，把四逆汤当做是保健品，经常吃那个四逆汤，那就违反了我们经方所说的，有是证用是方，没病就用，这是什么四逆汤啊，就把四逆汤把附子当做是一味补药，我看了，离开仲景很远，我个人理解呢，附子的作用是倾向于温经散寒多于补益。
理由有几个，一个是我们在仲景的书里面，桂枝附子去桂加术汤，后面就是附子白术汤，它后面里面写的“初服其人身如痹，半日许，复服之，三服尽，其人如冒状，勿怪”，其实这是附子中毒的一个表现，是大量用附子才会出现，用一枚生附子是不会出现，在仲景书里面。这是什么道理啊，他说是“附子术，并走皮内，逐水气未得除”。逐水气就不是补药了对吧，明确的指出附子是走皮内逐水气。
第二个呢，就是桂枝附子汤啊，也是刚才那个桂枝附子去桂加术汤，他说“附子三枚恐多也”，张仲景开了三枚附子都怕是多了一点，所以他后面说虚弱的或者是产妇宜减服之，就明确的指示了我们，虚人要减药，受不了那个攻克的药，附子是良将嘛，乱世之良将，不是补药。
四逆汤后面也说“强人可大附子一枚”，怎么张仲景不说虚人可大附子一枚，四逆汤的时候好像是虚对吧，但是强人，身体比较有强壮的就可以大附子一枚，但是虚弱的，就不要再加量，这说明附子不是补药，四逆汤不是补药。我们不要受到当时那个思潮带来的影响。
当然我不是反对火神派，但是我们学中医的，有些自学中医的，他不明道理，就把附子当做一种补药来看待。
第四个根据呢，就是甘草附子汤后面说，“复烦者，服五合。恐一升多者，服六七合为妙”。五合就是半升，一升就太多了，所以我们就服六七合为妙。如果有复烦，复烦就是中毒现象，有时候啊，也不要用够一升，就六七合就可以了啊，如果复烦就五合，那么甘草附子汤是用两枚附子，两枚附子就出现复烦这些中毒的现象，对吧，但是一枚反而没有中毒，一枚附子反而没有中毒，这说明啊，我们用的量大就会出现中毒的现象。
第五个就是我们的方书里面有独参汤，有四逆加人参汤，我们《伤寒论》有四逆加人参汤，有用独参汤对吧，但是没有单独用附子救脱为什么？没有单独用，三个药一起用就有。
所以通脉四逆汤方后，他说其脉出者愈，利止脉不出者就加人参，就是四逆加人参汤，有单独用独参汤的，但是没有单独用附子的方。就说明了我们附子是急救回阳，在四逆汤里面，以甘草干姜汤为基础，再用附子配合，不一定是主要，要看从什么角度来理解它。
第六个就是扶阳派大剂量的用附子，他们说有排病反应，那么什么叫排病反应呢？既然是排病就不是补药了，那我们的追随者，或者学火神的没有根据老师那个意思，就乱吃四逆汤，把四逆汤当做补药，这个思潮要纠正过来啊我认为。附子毕竟是克病的药，毒性峻烈，所谓乱世之良将，不应滥用，所以附子不是补药。
附子的药证我列了8条，是根据我们《伤寒论》的条文，附子的方证来的。脉象大多是沉、浮、微，还有恶寒、汗出、下利清谷、浮肿、肢体疼痛、腹中冷痛、舌苔淡白，离开这些证去用附子都是滥用的我认为，但是有是证用是方的话，我临床上凡是有恶寒的，我基本上都用附子，除了表证的恶寒，背恶寒，手脚冷，其他的肢冷，都可以用附子，腹部冷，都可以用附子。所以说附子是一味很好的驱寒的药，简单的举两个案例，一个就是用桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤治顽固性的呃逆案。以前我碰过一个案例：
姚某，男，24岁。2022年10月10日，自河北省邯郸市来粤就诊。
反复呃逆一年半，尤以空腹或发脾气后加重，严重时出现恶心干呕，常约1-2小时发作一次，每次持续几分钟，有时半小时甚至一小时。曾服用抗焦虑药、旋覆代赭汤等无好转。
刻诊：呃声低沉而微，大便不通畅时呃逆会稍加重。腹胀，畏寒，肢稍冷，咽中痰多，痰色白质稀，睡眠尚可，大便一日一行，脉沉细。
我当时就用了桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤。（组成：黑顺片25克、细辛5克、麻黄12克、桂枝30克、吴茱萸5克、大枣15克、甘草10克、生姜10克，枳实20克，三剂。）
这个方呢，重点是腹胀，是我们《金匮要略》水气篇的，边如旋杯，桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤，是水气，气分的病，它后面的枳术汤是比较，这两个方的比较，不是凡是腹胀就用这个方。这个条文的在我们《金匮要略》里，把它分成三条，其实第一条才是方证，不是腹胀才是方证，第一条就有附子证。
这个病人吃了三付药之后，呃逆就明显的减少了，复诊后就没有再发展了，后来继续吃药，我们附子是用25g，麻黄是12g啊，后来我们麻黄就增加到20g，到10月27号就没有再发了，没有再发呢，就停掉了，后来我们打电话给他，一月份因为疫情，就来不了了，我们就打电话追踪，他说好了没有再发，后来五月份上个月他又来看其他的病，我问他的时候，呃逆没有再发了，就说明啊，我们这个阳虚的呃逆，水气阳虚用这个桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤。
另外一个呢，是我一个学生的案例，也是最近的。
欧某，男，57岁，务农为业。患者不在广州，不便到诊，视频问诊。
2023年3月29日视频问诊：自诉痛风病史十余年，右足足背、右手无名指一痛风石积聚，每年发作3-4次。此次左手手背红肿热痛一周，伴左肘关节屈伸不利，疼痛难忍，如以往自服消炎止痛、降尿酸药无效。怕冷，恶风，痛不欲动，不能成眠，十分痛苦，精神状态不佳，胃纳一般，二便正常。近一年有田间居住史，环境潮湿。
后来，我那个学生就用了甘草附子汤，（组成：甘草20克、黑顺片25克(先煎)、桂枝30克、白术25克，五剂），就是陈伯坛先生用的甘草附子汤，不过他用附子的是25g，陈伯坛是三两，这个用了五天之后稍减了。
如果我们简单的把它红肿热痛看作是热的，可能这个病人就好的没有那么快，不用附子，所以啊，这用了五天之后呢，那个手脚红肿热痛只有一点微痛，脚也是，第三天脚就消肿啊，第八天完全没事了，所以啊，这个甘草附子汤呢，是《金匮要略》，风湿三方的其中一个，“风湿相搏，骨节疼烦，掣痛不得屈仰，近之则疼剧，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿者，甘草附子汤主之。”就痛的很厉害，有人说痛风，用嘴巴吹一口气他都会痛，所以仲景书的描述，对方证的描述很现实，近则疼剧，所以用甘草附子汤。
所以我们用附子啊，要把握好，有寒就可以，包括恶寒，那今天呢，我就简单的把对附子的一些思考提供给大家，希望大家呢，从临床上，继续的去验证一下，谢谢！
文字整理：杨雅阁，张小珂，喻刚
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